??臨床上經(jīng)常見到如下情況，有些患者因?yàn)樾呐K病癥狀入院，給予介入治療或手術(shù)治療后，心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)恢復(fù)正常，仍反復(fù)因?yàn)樾呐K病癥狀就診或住院；有些患者因?yàn)樾呐K病癥狀入院，接受各項檢查后未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的異常，但患者仍然反復(fù)因心臟病癥狀到心內(nèi)科就診或住院治療。這些患者的共同臨床特征是都存在精神心理問題，其臨床癥狀屬于心身醫(yī)學(xué)范疇，即心臟心身問題－雙心障礙。
??雙心障礙的治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療可以改善患者生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，可作為首選治療，但是中、重度焦慮、抑郁障礙患者，應(yīng)選擇抗焦慮和抗抑郁藥物治療。
??（一）非藥物治療
??非藥物治療包括支持性心理幫助、認(rèn)知行為治療、心理治療、調(diào)動家庭支持系統(tǒng)、運(yùn)動療法、放松訓(xùn)練、中醫(yī)針灸治療、生物反饋治療以及制定隨訪制度，提高治療依從性。
??認(rèn)知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性因素，對存在心臟心身問題的患者，需要有針對性的進(jìn)行心臟病相關(guān)知識的健康教育，包括對病因和疾病結(jié)果的關(guān)系，對治療的預(yù)期作用等，泛泛的心理支持治療效果有限。
??隨訪有利于定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者進(jìn)一步治療，可提高治療依從性，提高患者對治療的信心。建議首次隨訪在就診后2周左右，之后可根據(jù)情況決定隨訪時間。
??運(yùn)動治療對冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識，大量研究也證明運(yùn)動改善冠心病患者的生存率的同時能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。
??運(yùn)動治療前，須對患者綜合評估，根據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果 （如靜息心率、更大心率、血壓和心電圖的改變）、病變程度、左心功能狀況和癥狀來確定運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動強(qiáng)度以50％－70％ 更大攝氧量或靶心率（運(yùn)動需達(dá)到的心率為60％－80％的更大心率）。對于所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵其進(jìn)行每周3－5天，更好每天，每次30－60分鐘的中等強(qiáng)度（如上所述）有氧鍛煉，輔以日?；顒尤缟⒉健@藝、家務(wù)，兩次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。
??（二）藥物治療
??對于伴有心血管病癥狀合并精神心理問題的患者，癥狀持續(xù)一個月以上，使用針對心血管病的治療藥物效果不佳，對癥處理患者的精神癥狀可改善心血管病癥狀，提高生活質(zhì)量；但何種藥物處理能夠?qū)π呐K疾病有益，仍存爭議。
??1、抗抑郁焦慮藥物選擇
??有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下三類：1)選擇性5－HT再攝取抑制劑； 2)苯二氮卓類（BDZ），用于焦慮癥和失眠的治療；3)復(fù)合制劑—氟哌噻噸美利曲辛（黛力新） 復(fù)合制劑。目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括：5－HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀和去甲腎上腺素和特異性5－HT受體拮抗劑 （NaSSA－）米氮平：這兩類藥物抗焦慮抑郁效果較好，但SNRIs類藥物有升高血壓風(fēng)險，NaSSA類藥物有促進(jìn)食欲、增加體重和糖代謝紊亂風(fēng)險，目前臨床上用于心血管病患者的安全性還不明確。三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：因副作用多，藥物相互作用復(fù)雜，目前已不用于抗抑郁和抗焦慮的一線用藥。該類藥物有導(dǎo)致QT間期延長和惡性心律失常風(fēng)險，不建議用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯和心電節(jié)律不穩(wěn)定的患者。
??祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終提倡雙心同治，大量研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀的中藥不僅可改善心肌缺血，同時可改善抑郁、焦慮癥狀，常見的藥材有人參、麝香、玉竹、丹參、三七、降香、薰衣草、牛舌草、肉豆蔻衣等。
??2、藥物治療注意事項。
??(1)首先詳細(xì)了解病史，細(xì)致體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，避免誤診漏診心血管疾病。精神障礙是心血管病的重要危險因素，需要干預(yù)，但不能因此忽視心血管疾病的治療。
??（2）要考慮藥物的相互作用：5－HT再攝氧抑制劑通過細(xì)胞色素P450代謝，心血管病患者服用的很多藥物如他汀類、抗心律失常藥物等也通過細(xì)胞色素P4so代謝，因此聯(lián)合用藥時要從小劑量開始，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。
??（3）治療持續(xù)時間根據(jù)患者病程和病情，對于適應(yīng)障礙的患者可能使用數(shù)天即可緩解癥狀，對于癥狀持續(xù)時間3個月以上的患者，一般治療需要在3個月及以上，具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療角色。
??（4）定期查體：長期服藥者，要查心電圖、腦電圖、相關(guān)血液血檢查、血藥濃度監(jiān)測等。
??（三）分工、轉(zhuǎn)診以及與精神科合作
??對心臟心身問題的處理，心臟科醫(yī)生有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的優(yōu)勢，對心臟情況把握的專長，弱勢在于臨床心理學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)知識薄弱。但憑借醫(yī)患交流的一般經(jīng)驗(yàn)和對人的敏感性，完全有能力識別心理問題、處理心理反應(yīng)和一般適應(yīng)不良問題；尤其對急性焦慮發(fā)作的鑒別診斷與一線處理，其作用精神?？漆t(yī)生無法替代。
??精神科醫(yī)生熟悉和精于處理各種精神癥狀、特別是重癥現(xiàn)象（如遲滯性抑郁），能夠辨析精神癥狀背后的精神病理意義，組織和采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。
??具體需要會診和轉(zhuǎn)診情況包括：
??①?難治性病例，即經(jīng)過一次調(diào)整治療仍不能耐受副作用或仍無改善的病例。
??②?依從性不好的病例，在醫(yī)生恰如其分地交代病情和處理必要性、注意事項前提下，仍反復(fù)中斷治療，導(dǎo)致病情波動的。
??③?重癥病例，伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對的。
??④?危險病例，有自傷或自殺危險，或有傷人危險的。
??⑤?投訴病例，抱怨不同醫(yī)生處理不當(dāng)，理據(jù)并不充分的。
??（四）心內(nèi)科醫(yī)生門診處理雙心障礙患者時應(yīng)注意的問題及可以采用的流程
??在心臟科就診的患者，主要是來解決心臟主訴，即使伴有情緒問題，也未必主動敘述情緒癥狀；而是訴說睡眠不好、乏力、心悸、胸悶、胸痛、頭暈、背痛等軀體癥狀；相當(dāng)部分患者，精神癥狀沒有典型精神障礙者嚴(yán)重，潛在的心理問題是異質(zhì)性的，有的僅僅是一般心理適應(yīng)問題。
??需特別指出，的確符合精神障礙，特別是神經(jīng)癥患者中，約有20％不能認(rèn)可精神障礙的診斷，此時不能強(qiáng)求患者接受。不要強(qiáng)調(diào)焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床診斷，可給予心臟神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能失調(diào)或其他患者可以接受的解釋，而重在保證臨床處理能夠進(jìn)行。
? ? ? 惠益康醫(yī)療以產(chǎn)、研、銷服務(wù)于一體的公司，公司具有專業(yè)的心臟康復(fù)成功案例和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，集成強(qiáng)大的無紙化管理體系，一體化建設(shè)，讓每個心臟康復(fù)中心形成科學(xué)的，規(guī)范的閉環(huán)的管理模式是我們的目標(biāo)，我們將竭盡所能的保障您的康復(fù)中心順暢運(yùn)營。
? ? ?數(shù)據(jù)資源來源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng)丁榮晶教授
